DOC169 — Formulaire

CNSS — Formulaire d'immatriculation travailleur

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Dates (distinctes)

Collecte (consultation): 7 octobre 2026
Publication: non datée
Signature: non renseignée
Version interne du document: non renseignée
Entrée en vigueur: non établie
Période d'application: non établie

Provenance

Éditeur: CNSS
Autorité: CNSS
Adresse exacte: https://cnss.tg/cnss-media/2021/05/immatriculation-travailleur.pdf
Page d'origine: https://cnss.tg/employeurs/formulaires-employeurs/
Fichier d'origine: immatriculation-travailleur-93af38db.pdf
Empreinte SHA-256: e5bdacfa5efb425a4b4aaeecbffac2d0990f8305259843c176782f7a5efd8185
Pages: 2
Langue: fr
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N° Assurance * Préfecture Code * I . I D E N T I F I C AT I O N D E L’ A S S U R é ( E ) I . I D E N T I F I C AT I O N D E L’ A S S U R é ( E ) N° Matricule chez l’employeur Nom naissance Prénoms Nom époux (1) Civilité (2) Code * Date de naissance Sexe : F M Lieu de naissance Pays de naissance Code * Situation matrimoniale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Nationalité Code * Quartier actuel Code * Zone * Boîte Postale Rue Ville Code * N° Téléphone E-mail I I - T Y P E A S S U R é I I - T Y P E A S S U R é Normal Temporaire Agent permanent de l’Etat Fonctionnaire détaché Apprenti Travailleur en zone franche Autres Code * N° Employeur Raison sociale Date d’embauche (3) Date d’effet immatriculation * Rémunération brute mensuelle (4) FCFA Emploi occupé (5) Code * Qualification professionnelle (6) Code * Handicapé ? Oui Non DIT160128 DEMANDE D’IMMATRICULATION D’UN TRAvAILLEUR C N S S Les zones en * sont réservées à la CNSS Les dates sont en format JJ MM AAAA Vous pouvez télécharger cet imprimé en ligne sur www.cnss.tg et le remplir en caractères majuscules et sans ratures. Mais, de préférence, vous pouvez directement effectuer votre demande sur https://services.cnss.tg/login en s’inscrivant. SIEGE Division Maritime Golfe Division Maritime Golfe Division des Plateaux Division Centrale Division de la Kara Division des Savanes 1BP69 Lomé1 / 1BP199 Lomé1 1BP69 Lomé1 / 1BP199 Lomé1 01 BP 125 Aného 200 BP 44 Atakpamé 330 BP 01 Tchamba 400 BP 147 Kara BP 49 Dapaong Tél. 22 25 96 96 / 22 53 55 00 Tél. +228 22 22 28 49 Tél. +228 23 31 01 12 Tél. +228 24 40 07 97 Tél. +228 25 50 20 09 Tél. +228 26 60 10 64 Tél. +228 27 70 01 54

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I I I . P I è C E S A J O I N D R E A L A P R E S E N T E I I I . P I è C E S A J O I N D R E A L A P R E S E N T E 1. Pièce d’état civil ou d’identité Code * N° pièce Délivrée le à Etat civil Code * 2. Une photo d’identité I v . I D E N T I F I C AT I O N D E S A S C E N D A N T S I v . I D E N T I F I C AT I O N D E S A S C E N D A N T S 1. PERE Nom Prénoms Date de naissance Lieu Etat : Actif Non actif Pensionné Décédé Invalide 2. MERE Nom naissance Prénoms Date de naissance Lieu Etat : Actif Non actif Pensionné Décédé Invalide v - I D E N T I F I C AT I O N D E S C O N J O I N T ( E ) S v - I D E N T I F I C AT I O N D E S C O N J O I N T ( E ) S Nom et prenoms conjoint(e) Profession N° Assurance (1’) N° Employeur (1’) 1 2 3 4 Fait à le Signature et cachet de l’employeur Signature du travailleur Signature du déclarant ( si différent de l’employeur ) (Travailleur, Inspecteur du travail, Contrôleur CNSS ) C N S S NB : L’assuré n’a la qualité d’allocataire que s’il remplit la condition de période de stage (1) A remplir uniquement pour les femmes ; (1’) A remplir pour les conjoint(e)s salarié(e)s et/ou affilié(e) CNSS; (2) Civilité (Monsieur, Madame, Révérend, Soeur, Mademoiselle, Son Excellence, Maître, Docteur, Professeur, . . .) ; (3) Période d’essai comprise (la date du début de la période d’essai s’il y a lieu) ; (4) Indiquer la rémunération brute mensuelle sans déduction d’impôt et retenue à la date d’embauche ; (5) Indiquer aussi exactement que possible l’emploi (Comptable, Secrétaire, Dactylographe, Chauffeur, . . .) ; (6) La qualification professionnelle (Cadre, Agent de maîtrise, Technicien, Ouvrier, . . .) des salariés . SIEGE Division Maritime Golfe Division Maritime Golfe Division des Plateaux Division Centrale Division de la Kara Division des Savanes 1BP69 Lomé1 / 1BP199 Lomé1 1BP69 Lomé1 / 1BP199 Lomé1 01 BP 125 Aného 200 BP 44 Atakpamé 330 BP 01 Tchamba 400 BP 147 Kara BP 49 Dapaong Tél. 22 25 96 96 / 22 53 55 00 Tél. +228 22 22 28 49 Tél. +228 23 31 01 12 Tél. +228 24 40 07 97 Tél. +228 25 50 20 09 Tél. +228 26 60 10 64 Tél. +228 27 70 01 54