Questionnaire personne physique version-2016

Tél. : (228) 22 20 63 60 / 22 23 29 00 Fax : (228) 22 21 47 30 Email: cfe@cfetogo.tg Web : www.cfetogo.tg CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES (CFE) CADRE RESERVE AU CFE Dossier N° ………….………………………… Reçu le …………………………………………… Transmis le …………………………………... N° CFE ………………………………………..… DECLARATION DE CREATION D’UNE ENTREPRISE PERSONNE PHYSIQUE TYPE D’ENTREPRISE : ENTREPRISE INDIVIDUELLE I- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PROMOTEUR Civilité (M./Mlle/Mme) Nom : …………………………………………………..……………................. Prénoms : …………………………………………………………………………………………………. Date de naissance  :……………………………Lieu de naissance : …………………………………..…. Sexe : Masculin Féminin Nationalité : ……………………………..……………………. Situation Matrimoniale : Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Profession : ………………………………………………Employeur : …………………..……………... Adresse de Résidence : Quartier: …………………………..………..…… N°Rue ……… .Rue:……………………….…….….. Ville……………………………………. B. P. :……………Tél. : …….………………………...….…… Fax : …..……………………………E-mail : …………………………………………………………….. Si le déclarant est un étranger: Date d’entrée au Togo :……………… N° Titre de séjour : ………………Adresse à l’étranger:……. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. II- RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ENTREPRISE NOM COMMERCIAL : ……………………………………………………………………………... ………………………………………………………………..…… Sigle : ……………………… ADRESSE DU SIEGE DE L’ENTREPRISE Quartier:……………..……………………………………….…… N°Rue ……………………….……….. Rue  : ……………………..……………………Ville……….………………………………………. B. P. :……..……….….. Tél. : …………….…………………….Fax : …………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………………………………. Région :………………………………..Préfecture :…………………………… Pays……………………… ACTIVITES DE L’ENTREPRISE Catégorie Activité : Commerce Industrie Services Description de l’Activité…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Autres centres d’implantation : ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... NATURE DE L’ACTIVITE : Permanente Occasionnelle Saisonnière Entreprise opérationnelle  Date du début d’activité:…………………….... Régime fiscal : Synthétique (T.P.U) DECLARATION FISCALE (POINT NON BLOQUANT) Valeur locative des locaux professionnels : si locataire : loyer annuel brut :….. …………….... Date du début bail /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/ Durée du bail : …………………………………………………………………………………… Nom et adresse du propriétaire : ………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………………………………………. si propriétaire : Evaluation de la valeur locative annuelle…………………………………... ou valeur locative cadastrale : ……………………………………... description sommaire des locaux professionnels : ……………………………………………………………………………………………………... FONDS DE COMMERCE Création, passer directement au III) Achats Location-gérance Partage Autres Identité du précédent exploitant : Nom & Prénoms/Dénomination : ………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………... Achat, Partage, Licitation : Journal d’Annonces légales, date de parution : /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/ Location-gérance  contrat du /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/ au /_/_/ - /_/_/ - /_/_/_/_/ Renouvellement par tacite reconduction : Oui Non Loueur du fonds, si différent du précédent exploitant : Nom & Prénoms/Dénomination :………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………... III- EFFECTIF SALARIE  Effectif Total Prévisionnel : Dont : Nationaux : …………………… Etrangers :………………............................. IV- AUTRES RENSEIGNEMENTS Le représentant légal Nom : Prénoms : Tél : Le mandataire ayant procuration : Nom : Prénoms : Tél : Certifie l’exactitude des renseignements donnés. Tout opérateur économique qui demande l’agrément pour exercer ses activités industrielles et/ou commerciales au Togo s’engage irrévocablement à respecter toutes les lois en vigueur de la République Togolaise notamment en matière sociale. L’inobservation de cet engagement rend caduque l’agrément qui est donné dans le cadre de la création de l’entreprise. Signature par le créateur après la mention « Lu et approuvé ». Fait à …………………le …………………………………………………………. Signature PAGE 7 PAGE 3/ NUMPAGES 3 Po