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41, Rue des Impôts - 02 BP : 20823 Lomé 02 TOGO Tél. +228 22 53 14 00; 22 53 14 42 Email : otr@otr.tg +228 90 99 41 01 Ce formulaire est téléchargeable sur le site web de l ’OTR FORMULAIRE DE DEMANDE D’IMMATRICULATION DES PROFESSIONNELS Art 7 du LPF DÉCLARANT RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Je certifie exactes toutes les informations déclarées sur le présent formulaire Nom & Prénom (s) ______________________________________________ Qualité : _________________________________Tél : _________________ Date : __________________________ SIGNATURE Nom de l’Agent en charge : Date de Prise en charge : SIGNATURE - (1) Se référer au verso pour spécifier la forme juridique et le type d ’établissement secondaire . - (2) Uniquement pour les sociétés RÉGION : ___________________________________________ PRÉFECTURE : ___________________________________________________ COMMUNE : ____________________________________________CANTON : ___________________________________________________ QUARTIER : ________________________________________________ RUE : ___________________________________________________ TÉL MOBILE : ___________________________________ /_________________________________TÉL FIXE : _________________________ ADRESSE POSTALE : __________________________________________________________________________________________________ E-MAIL : _______________________________________________ SITE WEB : ___________________________________________________ SITUATION CADASTRALE : N° PARCELLE :____________________________ N° ÎLOT : ________________________________ ADRESSE GPS: LONGITUDE (X) : __________________________________ LATITUDE (Y) : ________________________________________ N° COMPTEUR CEET/TDE : ___________________________________________________________________________ ADRESSE ET LOCALISATION CONTRIBUABLE PRINCIPAL Ets Secondaire1 ou autre Précisez la nature : ___________________________ NIF PRINCIPAL 1: ____________________________ DÉNOMINATION SOCIALE : ____________________________________________________________________________________________ NOM COMMERCIAL : _________________________________________________________________________________________________ ACTIVITÉ PRINCIPALE : ___________________________________________________ Code NTA : _________________________________ ACTIVITÉ SECONDAIRE : __________________________________________________ Code NTA : _________________________________ DATE DÉBUT ACTIVITÉ : ____________________ FORME JURIDIQUE : EI SARL SARLU SA SAU SCI Autre :3____________ RIB : ____________________________________________________ BANQUE / AGENCE : ______________________________________________________ RÉGIME FISCAL : RÉEL AVEC TVA RÉEL SANS TVA TPU FORFAITAIRE TPU DÉCLARATIF ZONE FRANCHE CODE DES INVESTISSEMENTS CODE MINIER AUTRE RÉGIME DÉROGATOIRE Préciser : ______________________________ RESPONSABLE : ______________________________________________________________________________________ NIF : _______________________ ACTIONNAIRE PRINCIPAL : _________________________________________________________ PARTS (%) : __________NIF : _______________________ ACTIONNAIRE SECONDAIRE : _______________________________________________________ PARTS (%) : _________ NIF : _______________________ TYPE D’AFFAIRES2: BIC BNC BA Autre Précisez : ______________________________________________________________________ RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION ENRÉGISTRE SOUS LE : N° N° DEMANDE AFFECTÉ À NIF PRINCIPAL ID SECONDAIRE RÉPUBLIQUE TOGOLAISE Travail-Liberté-Patrie COMMISSARIAT GÉNÉRAL COMMISSARIAT DES IMPÔTS DIVISION DE L’IMMATRICULATION FISCALE Timbre de 1 000 F CFA