276-formulaire-de-renseignement-professionnel-e-tax-v4-0

41, Rue des Impôts - 02 BP : 20823 Lomé 02 TOGO Tél. +228 22 53 14 00; 22 53 14 42 Email : otr@otr.tg +228 90 99 41 01 Ce formulaire est téléchargeable sur le site web de l’OTR I- IDENTITÉ NIF: DÉNOMINATION SOCIALE : _____________________________________________ NOM COMMERCIAL : _______________________________________________________________________________________________ PRINCIPAL Ets Secondaire* ou autres Précisez la nature : ____________________________ Nb d’ets secondaires : _________________ FORME JURIDIQUE : EI SARL SARLU SA SAU SCI Autre1 : _________________ TYPE D’AFFAIRES : ____________________ RIB : ________________________________________________________________________ AGENCE : __________________________________________ RÉGIME FISCAL : RÉEL AVEC TVA RÉEL SANS TVA TPU FORFAITAIRE TPU DÉCLARATIF CODE DES INVESTISSEMENTS CODE MINIER AUTRE RÉGIME DÉROGATOIRE Préciser : ______________________________________________ ___ Nb de Salariés : __________ RESPONSABLE : ________________________________________________________ NATIONALITÉ : _______________________ NIF : _________________ PIÈCE FOURNIE : CNI PASSEPORT AUTRE 1: ____________________ N° : ________________________Date d’émission : _____________ Tél : _______________________ / ___________________________ E-MAIL : ___________________________________________________ II– ACTIVITÉS Nature Précise de l’Activité Principale : ________________________________________________________________________________________________ Activités Secondaires : _____________________________________________________________________________________________________________ RÉPUBLIQUE TOGOLAISE Travail-Liberté-Patrie FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS DÉCLARANT RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Je certifie exactes toutes les informations déclarées sur le présent formulaire Nom & Prénom (s) : ______________________________________________________________ Qualité : ________________________________________ Tél : _____________________ Date : __________________________ SIGNATURE Nom de l’Agent en charge : Date de Prise en charge : SIGNATURE III-ADRESSE RÉGION : _____________________________________________________ PRÉFECTURE : _____________________________________________________ COMMUNE : __________________________________________________ CANTON : _________________________________________________________ QUARTIER : ____________________________________________________ RUE : ____________________________________________________________ TÉL MOBILE : ___________________________________ /____________________________________TÉL FIXE : ___________________________________ ADRESSE POSTALE : ______________________________________________________________________________________________________________ E-MAIL : ______________________________________________________ SITE WEB : ________________________________________________________ IV– LOCALISATION SITUATION CADASTRALE : N° ÎLOT : ___________________ N° PARCELLE : _______________________ N° TITRE FONCIER : ____________________________ ADRESSE GPS: LONGITUDE (X) : _________________________________________ LATITUDE (Y) : _________________________________________________ N° COMPTEUR CEET/ TdE : ___________________________________________________________________________________________________________ SITUATION GÉOGRAPHIQUE : _________________________________________________________________________________________________________ V– CONTACTS PERMANENTS 1- NOM ET PRÉNOM(S) : __________________________________________ FONCTION : _____________________________ TÉL : _____________________ 2- NOM ET PRÉNOM(S) : __________________________________________ FONCTION : _____________________________ TÉL : _____________________ 3- CABINET COMPTABLE : _________________________________________ FONCTION : _____________________________ TÉL : _____________________ ADRESSE & CONTACT DE L’ENTITÉ SERVICE GESTIONNAIRE : EXERCICE FISCAL / PÉRIODE : CONTRIBUABLE 13- Activités spécia. scient.& technique 8- Transport & entreposage 9- Hébergement & restauration 10- Information et communication 11- Activités financières et assur. 12- Activités immobilières 14- Activités de service de soutien et de bureau 15- Activité d’Administration Publique 17- Activités pour santé humaine & Action Sociale 16- Enseignement 19- Autres Activités de Services 18- Activités Artistiques, Sportives et Récréatives 20- Activités Spéciale des Ménages 21- Activités des Organisations extraterritoriales 1- Agriculture, sylviculture, pêche 2- Activités extractives 3- Activités de fabrication 5- Prod & distrib. Eau et Assainissement 4- Prod & distrib. Electricité et gaz 7- Commerce 6- Construction COMMISSARIAT GÉNÉRAL COMMISSARIAT DES IMPÔTS DIVISION DE L’IMMATRICULATION FISCALE