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41, Rue des Impôts - 02 BP : 20823 Lomé 02 TOGO Tél. +228 22 53 14 00; 22 53 14 42 Email : otr@otr.tg +228 90 99 41 01 Ce formulaire est téléchargeable sur le site web de l’OTR FORMULAIRE DE DEMANDE DE CHANGEMENTS (MISE À JOUR D’INFORMATIONS) DATE : RÉPUBLIQUE TOGOLAISE Travail-Liberté-Patrie Timbre de 1 000 F CFA DEMANDEUR (Titre, Signature, Nom, Prénom, Date, Cachet) SERVICE GESTIONNAIRE (Signature, Nom, Prénom, Cachet du Chef) AVIS DU SERVICE GESTIONNAIRE ET DATE (Cachet avis favorable ou rejet) ___ /___ /______ ENRÉGISTRE SOUS LE : N° RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION I- IDENTITÉ NIF : _________________________________________ RÉGIME FISCAL : _________________________________________________ DÉNOMINATION SOCIALE : __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ II– PREMIER RESPONSABLE/ DEMANDEUR NOM ET PRÉNOM(S) : ______________________________________________________________________________________________________________________ TITRE/FONCTION : _____________________________________________________________________ TEL : ______________________________ CONTRIBUABLE NB: 1- Pour toute demande de changement du responsable, joindre la copie légalisée de la pièce d’identité de l’ancien responsable et la copie simple de la pièce d’identité du nouveau responsable 2- Pour les créations du CFE les demandes de changements se font au CFE. N° AU LIEU DE : (ANCIENNE INFORMATION) LIRE ET ECRIRE (CHANGEMENT SOUHAITÉ) 1 MOTIF DU CHANGEMENT : 2 MOTIF DU CHANGEMENT : 3 MOTIF DU CHANGEMENT : I – CHANGEMENT / RECTIFICATION (Veuillez cocher le changement souhaité) DEMANDE 3. Cessation d’activité 1. Non démarrage d’activité 2. Suspension d’activité 4. Démarrage d’activité 5. Ajout/Modification d’activité 6. Reprise d’activité 7. Précisions sur activités NOTIFICATIONS SUR L’ACTIVITÉ INFORMATIONS GÉNÉRALES 3. Responsable/Gérant 1. Adresse/ B.P./E-mail, Tél… 2. Dénomination sociale/Sigle 5. Forme juridique 6. Régime fiscal 7. Rectification 4. Service gestionnaire 2. En Scission 3. En Dissolution 1. En liquidation 4. En Acquisition/Cession 5. En Fusion/ Absorption 6. En Constitution 7. En Transformation NOTIFICATIONS SUR LE STATUT II– DÉTAIL DU CHANGEMENT SOUHAITÉ (Veuillez remplir obligatoirement les informations en lettres capitales) Autres (à préciser)____________________________________________________________________ SERVICE GESTIONNAIRE : COMMISSARIAT GÉNÉRAL COMMISSARIAT DES IMPÔTS DIVISION DE L’IMMATRICULATION FISCALE