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Je, soussigné(e), M./ Mme…………...………………………….………………….………………. agissant en qualité
de…………………………………………………….……………………….…………………….………………………pour le compte
de………………………………………………………………………………………….….………………….….…………………dont le NIF
est ……..........................................., demande la création d’un compte dans E-SERVICES
conformément aux informations ci-dessous.
PROFILS UTILISATEURS(1) IMPORTANT : Cocher les options choisies et barrez les options inutiles.
☐
Saisie des Impôts ☐
Publication des Impôts saisis ☐
Saisie des DAS
☐
Publication des DAS saisies
(*) Informations concernant le demandeur (utilisateur).
Libellé Information Observation
NIF
Raison sociale
Prénoms(*)
Nom(*)
Nom d’utilisateur (06 caractères minimum)
Mot de Passe (08 caractères minimum)
Adresse complète
E- mail(*)
Téléphone
Fonction(*)
Avez-vous reçu une formation
sur e-Services ? (Oui/Non)
Date et Signature du demandeur : Date, Signature et Cachet du Responsable :
Décision de l’administration (OTR)
Avis Exécutant : Délivré à l’intéressé à la
date du ………………………
(Nom et signature)
Date et Signature du Responsable
Date et Signature de l’Exécutant
Une copie du présent formulaire rempli et dûment signé sera remise au demandeur.
NB : L’utilisateur est prié de changer et de personnaliser son mot de passe à la première
connexion pour éviter toute mauvaise utilisation par un tiers.
Fiche de demande de création de
compte e-SERVICES (Impôts)